QUESTIONNAIRE MEDICAL CONFIDENTIEL

Merci de répondre à toutes les questions.

Qui est votre médecin habituel?______________________________

Spécialiste éventuel ?_______________________________________

L’avez-vous consulté récemment?____________________________ Pourquoi?____________________________________________________

Comment considérez-vous votre santé?:
O excellente O bonne O médiocre O mauvaise

Avez-vous déjà été hospitalisé?______________________________ Pourquoi?____________________________________________________

Vous êtes-vous déjà évanoui chez le dentiste_________________

Avez-vous actuellement des problèmes de santé?_____________ Lesquels?___________________________________________________

Quels médicaments prenez-vous actuellement? _____________________________________________________________
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Avez-vous eu des problèmes avec des médicaments?______________ ______________________________________________________________
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Avez-vous des problèmes de cœur? ______________________________________________________________

Avez-vous déjà eu des convulsions ou une attaque? ______________________________________________________________

Avez-vous des problèmes pulmonaires?(essoufflement, infections) ______________________________________________________________

Faites-vous facilement des infections? ______________________________________________________________

Avez-vous eu un rhumatisme articulaire? ______________________________________________________________

Si oui, votre médecin vous a-t-il dit que votre cœur était atteint?______________________________________________________

Avez-vous déjà subi une intervention chirurgicale cardiaque ou vasculaire?___________________________________________________

Saignez-vous facilement lorsque vous vous coupez? ______________________________________________________________

Avez-vous facilement des hématomes (bleus)? ______________________________________________________________

Avez-vous eu où avez-vous un ulcère? ______________________________________________________________

Faites-vous du diabète? ______________________________________________________________

Etes-vous allergique où réagissez-vous à certains anesthésiques, antibiotiques, ou autres médicaments? ______________________________________________________________

Faites-vous de l’hypertension artérielle? ______________________________________________________________

Suivez-vous un régime spécial? ______________________________________________________________

Avez-vous des problèmes particuliers à signaler?_____________________________________________________
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Je déclare avoir répondu à ces questions au mieux de ma connaissance.

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